|         | 
               
                | В Правление 
                  Международного общества Артура Каппа
 | 
               
                |       | 
               
                |  | ...............................................................................
 Имя, фамилия
 | 
               
                |  | ...............................................................................
 Личный код
 | 
               
                |  | ...............................................................................
 Адрес (улица, дом, индекс, город, государство)
 | 
               
                |  | ...............................................................................
 Телефон/факс
 | 
               
                |  | ...............................................................................
 e-mail
 | 
               
                |       |  | 
               
                | Заявление | 
               
                |  |  | 
               
                | Ознакомившись с Уставом Международного общества Артура Каппа 
				и исходя из основных целей Общества 
				желаю вступить в члены этого Общества. | 
               
                |       |  | 
               
                | ..................................... 
 |  |  |  | 
               
                | Дата |  |  |  | 
               
                |  |  | .......................................... | 
               
                |  |  | Подпись | 
               
                |           |  |  |